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电子病历书写规范 新病历书写基本规范

2026-01-19 16:167621 蔺菱凡
一、电子病历书写规范1、包括以下几个方面：2、病历书写应当客观、真实、规范、完整。3、病历书写应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。4、病历书写应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和

一、电子病历书写规范

1、包括以下几个方面：

2、病历书写应当客观、真实、规范、完整。

3、病历书写应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

4、病历书写应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

5、病历书写应当按照规定的内容书写，不得遗漏、伪造、隐匿、销毁。

6、病历书写应当按照规定的时限书写，不得拖延或者提前书写。

7、病历书写应当按照规定的格式和要求书写，不得随意更改或者简化。

8、病历书写应当按照规定的顺序和步骤书写，不得跳跃或者省略。

9、病历书写应当遵守医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

10、以上是电子病历书写规范的一些基本要求，具体规范可能因地区和医院而有所不同，建议查阅当地医院或卫生部门的相关规定。

二、病历书写基本规范细则

1、病历书写规范包括以下几点：

2、1

3、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

4、2

5、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

6、3

7、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

8、4

9、病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的

三、病历的书写基本规范

1、病历书写基本规范:一，姓名，性别，年龄，民族，药物过敏史。=，病人自述要点。

2、三，望、闻、问、切概要。

3、四，初诊后先确定是否住院，再开出应检的项目后再诊，向病员和陪护者交代注意事项，留下建议。

新病历书写基本规范

四、病历书写规范与管理规定

1、 病历书写规范与管理规定是医疗机构中的重要制度，旨在确保病历的完整性、准确性和可读性，为医疗质量和患者安全提供保障。以下是一些常见的病历书写规范与管理规定：

2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3、病历应当按照规定的格式和内容书写，字迹工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病情变化、手术记录、护理记录等内容。

5、病历应当按照时间顺序书写，病情变化、治疗效果等应当及时记录。

6、病历应当使用中文书写，如有特殊情况需要使用外文，应当在外文旁边注明中文翻译。

7、病历应当妥善保管，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。病历的保管期限应当符合相关规定。

8、医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的归档、借阅、复制、封存等流程和要求，确保病历的安全和保密。

新病历书写基本规范

9、医务人员应当接受病历书写规范和管理规定的培训，掌握正确的病历书写方法和技巧，提高病历质量。

10、这些规定旨在确保病历的准确性和完整性，为患者提供高质量的医疗服务。同时，病历也是医疗纠纷处理的重要依据，因此病历书写规范与管理规定对于维护医疗机构的声誉和患者的权益也具有重要意义。

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